EMERGENCIAS OBSTERICAS Y GINECOLÓGICAS

CURSO:  DIPLOMADO EN AEROMEDICINA  Y CUIDADOS CRITICOS.

TEMA: EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS.

TUTOR: JAIME CHARFEN HINOJOSA.

ALUMNO: JORDAN AGUILAR RAMÍREZ.

7ma GENERACIÓN   2020.

Emergencias  Obstétricas y Ginecológicas.

El manejo de estas pacientes es difícil, siempre existe preocupación entre la madre y el feto. Los  cambios fisiológicos pueden enmascarar o agravar  diferentes condiciones en la paciente. La prioridad en el tratamiento siempre es la estabilización de la madre.

En México alcanza un 34.4 % de mortalidad en 2006. 

Existe un modelo de los Tres retardos en Muerte Materna:

• Retardo en reconocer la emergencia. Demora en buscar atención.

• Retardo en el acceso de la unidad resolutiva. Demora para llegar al lugar de atención y mecanismos de transporte.

• Retardo en resolución definitiva de  la emergencia. Desde la primera atención médica  es importante para la evolución del embarazo.

Seguridad de los Medicamentos.

Es muy común encontrar pacientes que utilizan los medicamentos sin control, sin saber que estaban  embarazadas.

Teratogénesis: es una alteración morfológica inducida durante el embarazo, detectada durante la gestación, en el nacimiento o en la posterioridad.

Grado de riesgo que representa para el feto el uso de fármacos durante el embarazo:

(según la FDA.)

A : No hay riesgo fetal.

B: No hay evidencia de riesgo en humanos.

C: No se puede excluir eventual riesgo fetal. Sólo si el beneficio supera el riesgo.

D: Existe evidencia positiva de riesgo, aunque los beneficios potenciales pueden superar los eventuales riesgos. Se utiliza si hay riesgo para la madre.

X: Contraindicación absoluta en el embarazo(ejem: misoprostol y el valproato de magnesio.)

El Embarazo.

El útero está protegido por los huesos pélvicos en las primeras 12 semanas. Luego este se expande hacia la cavidad abdominal y aumenta el riesgo de lesión. 

Regular.

Existe la regla de Nagele.  Preguntar la ultima regla que tubo. Qué día empezó ?

Saber esa fecha FUR + 7 días - 3 meses + 1 año = FPP.

Irregular: Traspolar US.  de primer trimestre. Métodos clínicos u otros.

               Gestograma.

La regla de McDonald.

AFU x 8 / 7 = SDG.               AFU =  medición fondo uterino.

La regla de Alfehld.

AFU + 4/ 4= EG en meses.

Cambios Fisiológicos en el Embarazo.

Estas adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas comienzan después de la fecundación. Estos cambio so para proteger a la placenta y al feto.

Gasto Cardiaco.

Cambios Hemodinámicos.

Cambios Hormonales.

 

En el sistema cardiovascular:

La posición elevada del diafragma causará desplazamiento del corazón y rotación axial, lo que puede producir un tercer sonido cardiaco.

El volumen circulante aumenta de 40-45%.

Aumenta el plasma como el nivel de eritrocitos. Aparente anemia por dilución.

Recuento de Leucocitos elevado, con función deprimida.

Albúmina serica disminuye.

Aumenta el factor de coagulación.

Los niveles de fibrinógeno aumentan casi al doble.

Las pacientes son más susceptibles a trombosis venosa profunda y a embolia pulmonar.

Cambios Respiratorios:

Aumento del consumo de oxígeno >20%.

>30% en embarazo múltiple.

40-60% en el trabajo de parto(TDP).

Hay restricción de la ventilación, taquipnea, hipocapnia, falta de aire.

Reducción de la CRF y compensa con una mejoría en la capacidad inspiratoria.

Aumenta el VM.

Aumenta la demanda de oxígeno del feto y reduce el de la madre.

La paciente embarazada se vuelve más anóxica. Puede haber edema de la vida aérea en el último trimestre. Desciende al PCO2 debido a la progesterona.

Síndrome de Hipotensión Supina.

Se debe a la presión del útero sobre la vena cava inferior disminuyendo la precarga y disminuyendo el GC. Se puede presionar también la ahora. Se be acostar en decúbito lateral izquierdo, para liberar los grandes vasos.

Sistema Gastrointestinal.

Hay retraso en el vaciado gástrico, reducción del esfínter gastroesofágico, haciendo común el reflujo.

Puede haber aspiración. Es común la náusea, vómito y deshidratación.

Sistema Renal.

> 30% filtración glomerular e hidroureteronefrosis(dilatación y obstrucción del uréter).

Provocando micción frecuente y dolor de flanco, infecciones frecuentes en vías urinarias.

Hemorragia del Primer Trimestre.

Las más comunes son:

• Hemorragia del primer trimestre: 

       aborto

       ETG ( enfermedad trofoblastica gestacional).

       Embarazo ectópico.

Aborto.

Es la terminación del embarazo antes de la semana 20 de gestación.

El feto muere antes que la madre tenga signos y síntomas.

La madre presenta sangrado vaginal o cólicos

La mayoría son por causa de malformaciones genéticas.

El dato clinico más importante  es el sangrado transvaginal. 

Dolor pélvico, tipo cólico suprapúbico( puede estar o no). Con irradiación lumbar.

Buscar SIRS(respuesta inflamatoria sistémica) o qSOFA +.

Importante; 

• Mujer en edad fértil.
• Conductas de riesgo.

 

Consideraciones:

• No siempre hay hemorragia masiva.
• EPI(enfermedad pélvica inflamatoria).
• Peritonitis.
• Sépsis.
• Endometritis.

Llevar el tejido expulsado para envío y estudio en patología.

Embarazo Ectópico.

Es cuando el embrión esta fuera del endometrio.

Es la primer causa de muerte en el 1er trimestre.

Factores de riesgo:

• Haber tenido un embarazo ectópico previo.
• EPI.
• DIU
• Oclusión tubaria.
• Cirugía pélvica previa.
• Técnicas de reproducción asistida.
• Tabaquismo.

Triada del embarazo ectópico roto <50%:

dolor abdominal, amenorrea, sangrado transvaginal

Triada de embarazo ectópico no roto:

dolor abdominal difuso, amenorrea y sangrado transvaginal.

Otros signos  pueden ser: lipotimia, dolor en el hombro, tensemos rectal.

Enfermedad trofoblastica Gestacional.

Son tumores caracterizador por una proliferación anormal de trofoblasto. Es la fecundación de un huevo vacío (mola completa)y la mola parcial es fecundada por un espermatozoide o dos en un huevo haploide.  No es viable y genera hemorragia.

Cuadro clínico:

• sangrado escaso.
• fondo uterino mayor a lo esperado.
• dolor pélvico.
• hiperemesis gravidica( +5 vómitos x día).
• preeclampsia.
• salida de vesículas por la vagina.

Tratamiento:

• traslado al centro médico.
• monitoreo de signos vitales.
• mantener VA permeable y oxigenoterapia.
• Si hay sangrado, mantener TAM > 65 mmHg y cristaloides.

Puntos clave:

• Valorar si es embarazo ectópico o aborto espontáneo.
• Valorar la cantidad de sangrado.
• Reemplazar con líquidos IV (si hay hipotensión).
• De consúelo y apoyo emocional.

 Hemorragia del segundo trimestre:

       DPPNI ( desprendimiento  prematuro de placenta normo inserta).

       Placenta previa.

• Placenta previa.(Amenaza la vida(AV)).
• Desprendimiento placentario.(AV)
• Ruptura de cicatriz uterina.AV)
• Ruptura de vasa previa.(AV)
• Pólipo cervical.
• Pérdida del tapón mucoso.
• Cervicitis o ectropión cervical.
• trauma vaginal.
• Cáncer de cuello uterino.

Placenta Previa:

Implantación baja de la placenta, puede ser parcial  completa.

Causas: 

• hipertensión crónica.
• multiparidad.
• Gestación múltiple.
• Parto por cesárea anterior.
• Legrado uterino anterior.
• Tabaquismo.

El sangrado es sin dolor. Rojo rutilante.

En el segundo o tercer trimestre o a término.

A menudo, posterior a relaciones sexuales.

Puedes existir contracciones prematuras.

Puntos clave:

• Sangrado permanece sin dolor y útero blando.
• Tratamiento se centra en control hemodinámico.
• Tratamiento con movimiento mínimo.
• NUNCA  realice tacto vaginal.

Desprendimiento Prematuro  de la Placenta Normoinserta.

Este es la separación completa o parcial de la decida que ocurre después de la 20 semana y antes del 3er periodo del TDP:

Tiene una mortalidad perinatal de 10-30%,

Causas:

• Enfermedad hipertensiva del embarazo.
• tabaco y cocaína.
• trauma abdominal.
• multiparidad.
• edad >35 años.
• Déficit de ácido fólico.

Puede ser leve, moderada y severa.

Leve: < 25 % hipertonía, sangrado no, hay afectación fetal o materna.

Moderada: hipertensa, dolor abdominal, datos de choque, sufrimiento fetal.

Severa: más de 2/3 desprendidos, hipertonía, dolor uterino intenso, choque hipovolémico, falla renal, cuagulopatía y  casi siempre el feto esta muerto.

Examen físico:

Abdomen blando, útero rígido a la palpación.

La sangre vaginal es de color rojo oscuro.

algunas pacientes entran en trabajo de parto espontáneo.

Tratamiento:

• Asegurar vía aérea y O2.
• 2 vías periféricas.
• Monitoreo materno y fetal
• Controlar TAM, TAS y urésis(>1 ml/k/p).
• Se realizará cesárea de emergencia por riesgo de infiltración hemática en miométrio y CID(cualidad  Intravascular diseminada).

• Hemorragia del tercer trimestre:

       rotura uterina.

       vasa previa.

• Ruptura uterina.

     Se da durante el trabajo de parto, esta puede  ser primaria con el útero intacto o sin cicatrices, o secundaria, relacionada con alguna incisión, lesión o anomalía del miométrio( 1 o 2 cesáreas recientes).

 Signos y síntomas:

• bradicardia fetal.
• dolor abdominal.
• cese de la dinámica uterina.
• trastornaos hemodinámicos maternos.
• hemorragia vaginal.
• hematuria.

Tratamiento.

• ABCs.
• O2.
• Transporte rápido.
• Administre cristaloides = 30 ml/k.
• Realice compresión aórtica externa en sangrados catastróficos.

La mortalidad fetal cerca del 100%.

La mortalidad materna cerca del 10%.

Paciente presenta dolor abdominal severo.

Esta ruptura se presenta sin trauma previo y se asocia a trabajo de parto.

Vasa Previa.

Los vasos sanguíneos fetales pasan  en la membrana entre el cuello uterino y la parte que se presenta. Causa más rara de hemorragia. La intervención rápida es esencial para la supervivencia fetal. 

Sucede en el trabajo de parto. 

La hemorragia se da al rompimiento de membranas. 

El líquido amniótico es con sangre.

Tono uterino normal. 

Buen estado materno.

Puntos clave:

• Este sangrado se asocia con afecciones patológicas que son potencialmente mortales para la madre y el feto.
• 1/3 de los casos de hemorragia vaginal después de la semana 20 resultan en muerte del feto.
• El parto en general no se asocia con sangrado vaginal.

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.

Es la complicación médica más común del embarazo.

Es la primer causa de muerte a nivel nacional(México) y la segunda a nivel mundial.

Definición de HAS:  

    PA sistólica >140 mmHg o PA diastólica > 90 mmHg.

    En + de 2 ocaciones con diferencia de 4 hrs.

Clasificación:

 Se da de 6-8 % de los embarazos.

 - Hipertensión crónica elevada antes de las 20 semanas.

 

 - Hipertensión del embarazo. HAS gestacional(sin proteinuria) y preeclampsia(con proteinuria) = preeclampsia severa, Eclampsia y síndrome de HELLP.

Preeclampsia :

Es un síndrome de severidad variable, específico del embarazo, caracterizado por una disminución de la perfusión sistémica, generado por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.

Definición:

• HAS y proteinuria.

    El edema apoya el diagnóstico, pero no es un criterio diagnóstico.

• Proteinuria.

    300 mg en orina de 24 hrs.

     Dos tiras reactivas de orina aleatorias>=1+(30 mg/dl).

     Con 6 horas de diferencia.

Preeclampsia con Datos de Severidad:

PA >= 160 mmHg o 110  mmHg diastólica en por lo menos 2 ocaciones con 15 min de diferencia.

Signos y síntomas:

• Oliguria de <500ml en 24 hrs.
• alteraciones visuales o cerebrales.
• Edema Pulmonar.
• Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho.
• trombocitopenia.
• Cefalea.

La fisiopatología.

Una teoría dice que es una implantación placentaria con invasión trofoblastica  anormal de vasos uterinos. Disminuyendo el lumen del vaso y disminuyendo el flujo sanguíneo.

Tratamiento:

• ABCs
• acceso IV/IO.
• Monitorización cardiaca.
• Traslado en decúbito lateral izquierdo.
• Profilaxis anticonvulsiva.
• Monitorización fatal contínua.
• Antihipertensivos.

Sulfato de Magnesio.

Indicación: previene y trata convulsiones.

Mecanismo de acción:

• estabilizador de membrana.
• vasodilatador.
• broncodilatador.

Esquema de infusión:

• 4-6 gr en 100 ml IV  de 15-20 min. seguidos por 2 gr hr.

Precauciones:

• vigilar estado mental.
• depresión respiratoria.
• reflejos.

Se pueden pasar antihipertensivos.

Labetalol  de primera elección 100 mg/20 ml.  es B- bloqueador.

Hidralacina, es vasodilatador arterial directo.

Nifedipino, 10 /20mg. calcio antagonista.

Nitroprusiato de sodio. vasodilatador arterial.

Eclampsia.

Es la aparición de una o más convulsiones, y/o coma en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otra condiciones neurológicas. Hay pérdida del control de autorregulación cerebral vascular. Dilatación arteriolar pasiva, con extravasación pasiva de proteínas y líquido,   con edema intersticial, esto produciendo un foco para que convulsione.

Estas convulsiones tónico -clónicas tardan de 60-75 segundos.

Clínica:

• cefalea de novo persistente frontal u occipital.
• Alteraciones visuales(escotomas, amaurosis, visión borrosa).
• Diplopia, hemianopsia homónima).
• Dolor abdominal(epigastrio e hipocondrio derecho).
• EMA.
• Fetales; bradicardia, taquicardia, pérdida de variabilidad del registro cardiotopográfico.

Tratamiento:

• O2.
• monitoreo.
• linea IV.
• Decúbito lateral izquierdo.
• Profilaxis para las convulsiones(coma barbitúrico).

Puntos Clave:

Es un error no dar sulfato de magnesio en preeclampsia.

No dar tx sublingual.

Tener cuidado con el uso de nifedipino con sulfato de magnesio.

No dar benzodiacepinas ni DFH para tx de convulsiones.

No retrasar el traslado al hospital.

Síndrome de Hellp.(Hemólisis, EL  encimas hepáticas elevadas, Ip = trombocitopenia)

Es una complicación aguda de la preeclampsia.

Manifestaciones Clínicas:

• HTA. 84%
• Proteinuria.74%
• Epigastralgia. 70
• Nausea y vómito.36%
• Cefalea.30%

Atención del Parto Eutócico.

Presentación; pélvica o cefálica. Se encuentra en el canal de parto o cerca.

Se debe o no atender el parto en la escena?

Puntuación:

• Paridad.
• Duración del parto.
• Duración de las contracciones.
• Intervalo entre las contracciones.
• Rotura de bolsa.

Parto Inminente:

• Abultamiento de periné.
• sensación de defecar.
• sensación de pujo.

Manejo activo del 3 er periodo del TDP.

1- Aplicación de oxitocina.  10 ui im o 5 ui IV.

2- Maniobra de Brand- Andrews(presión suprapubica)

3- Masaje uterino.

Cuarto periodo TDP.

1- Revisa el tono uterino. 70% de hemorragia. 

2- Revisa cavidad vaginal. 20% desgarros y sangrado.

3- Revisa la placenta.9 %

Parto Pélvico.

Sucede cuando el feto en situación longitudinal, presenta el polo pelviano e el estrecho pélvico superior.

Manejo:

• dejar salir las nalgas.
• cadera posterior, cadera anterior.
• rotación externa(espalda anterior).
• salida de piernas.
• asa de cordon.
• tomar las crestas iliacas con apósito o toalla(maniobra de Bracht).
• liberar escápulas y sacar brazos.
• salida de cabeza fetal(maniobra de Mauriceau).

stocia  de Hombros(DH).

Fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales. durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado.

 

de Riesgo.

• Macrosomía fetal. Es el mayor factor de riesgo, con pesos mayores a 4000 g.
• Diabetes Mellitus. En madres con diabetes gestacional o pregestacional que no son diabéticas.
• Antecedentes de DH. de 1-25% en algunos estudios.
• Alteraciones del parto. Incidencia de anormalidades como parto precipitado o segundo estadio prolongado en mujeres con DH en comparación con mujeres que tuvieron fetos de pesos similares.
• Embarazo postermino.  Estos ocurren en gran cantidad con DH,
• Obesidad y ganancia de peso elevada  en el embarazo.

Protocolo:

H- pida ayuda.

E- evaluar hacer episiotomía.

L- maniobra de piernas.

P-presión suprapúbica. Mc Roberts. Mazzanti.

E- maniobras internas. Rubin II. Woods.

R- retirar brazo posterior.

R- rotar a la paciente. Gaskin.

Hemorragia Postparto.

Es la pérdida de más de 500 ml tracto vaginal o 1000 ml en una cesárea. 

Disminuyendo el hematocrito >= 10%(prenatal o postparto).

Premisas básicas:

1- Control del sangrado.

2- diagnóstico precoz.

3- reposición de volumen.

Se puede utilizar la nemotecnia de las 4 Ts:

• tono = atonía uterina.   70%.  El útero pierde su tono posterior al parto de la placenta. y los vasos quedan dilatados provocando el sangrado.

• trauma= laceraciones, hematomas. 20%. revisar el canal vaginal por sangrados importantes.

• tejido= retención de tejido placentario, acretismo placentario. 10%. implantación anormal de la placenta.

• trombina = cuagulopatías.  1%

Para calcular el sangrado postparto:

500-1000    ml   ninguna.    Tal vez palpitaciones, mareo taquicardia.

1000- 1500 ml   leve.           hipotensión postural, taquicardia, debilidad, sudoración.

1500-2000  ml   moderado. hipotensión, palidez, taquicardia, agitación oliguria.

2000-3000  ml   severo.       hipotensión, taquicardia, anuria, alteración del estado de   consciencia/shock.

Índice de shock.

FC/ TA sistólica = 0.5-0.7 normal.

Si este índice está > 0.9 se asocia a ingreso a UCI.

Un cambio > a 30 mmHg en la TA sistólica habla de sangrado masivo. Si se mide antes del parto y se compara posterior a él.

Aumento del pulso  > 30 l/pm.

Hemoglobina < 30% = 3 g/dl.

Hematocrito   < 30%

Pérdida sanguínea estimada = < 30 % cel volumen estimado.(70 ml/k en adultos).

La hipotensión en cualquier nivel de presión que provoque hipoperfusión. 

En el postparto si no se atiende y corrige la hipotensión la paciente puede morir en menos de 2 horas.

Se puede hacer maniobra bimanual.

Compresión aórtica externa.

Se puede utilizar el NASG (pantalón neumático anti shock).

Taponamiento con balón intrauterino.(balón de Bakri).

La dosis de la oxitocina es:

10 u/im  o 5 ml/iv cuando sale el hombro. luego es: si sigue sangrando se le colocan de         20-40 u  en 1000 ml a pasar en 500 ml en 10 minutos. Y luego 250 ml x hora.

Se pueden pasar sublingual o rectal 600-800 mcg.

Carbetocina = analogo de la oxitocina. Se aplica 250 mcg/iv.

Transporte:

La salud de la madre es la prioridad.

Se debe hacer un examen físico completo, incluyendo monitorización hemodinámica.

Si está en trabajo de parto se debe hacer un examen para valorar si esta en el 3-4 plano. Si el parto es inminente se debe asistir primero.

Circulación fetal, Oxigenación fetal y FC.

el contenido de oxígeno es más bajo que el de la madre.

El feto recibe o2 a través de la placenta.

El feto tiene una reserva  de 02 de 1-2 minutos si se interrumpe el suministro de la madre.

Durante el parto, el suministro de 02 fetal, se repone entre contracciones.

Evaluación Fetal.

• Via aérea.
• ABCs.
• La madre debe sentir  10 movimientos o más cada 2 horas.
• la disminución de movimientos o ausencia de estos es un signo de alarma.
• Usar un Doppler o un estetoscopio pinard fetal para detectar latidos cardíacos.
• El latido  fetal normal es de 110-160 l/m.

Monitoreo Fetal Electrónico.

Se recomienda para el transporte entre instalaciones de alto riesgo.

• gel- conductor.
• papel para tomar trazo.
• doppler.
• RCTG.

Emergencias Ginecológicas.

Patología anexial Aguda.

Cuadro clínico que se manifiesta principalmente como dolor pélvico + distención abdominal de inicio más o menos brusco.

Causas:

• Síndrome de Hiperestimulación ovárica.

    Complicación yatrógena relacionada con el empleo de gonadotropinas para      tratamientos de reproducción asistida.

• Rotura y Hemorragia de quiste ovárico.
• Torsión ovárica; rotación parcial o completa del pedículo vascular ovárico.

Tratamiento:

• Estabilización hemodinámica:
• - Hemoperitoneo masivo.
• - Peritonitis.
• - Necrosis ovárica.
• Tratamiento médico:
• Reanimación hídrica.
• Analgésicos y antieméticos.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria.

Es un síndrome clínico caracterizado por dolor pélvico y flujo vaginal.

Infección ascendente de microorganismos procedentes del cérvix.

Con distintos espectros de gravedad: Leves hasta un proceso que incluye endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico y peritonitis. 

Factores de Riesgo:

• ETS.
• Múltiples parejas sexuales.
• Infección en compañero sexual.
• EPI previa.
• Edad 15-25 años.
• DIU.
• Duchas Vaginales.

Cuadro Clínico:

• secreción vaginal anormal.
• secreción purulenta.
• sangrado uterino anormal.
• dolor abdominal agudo.
• fiebre.
• escalofrío.
• disuria.
• nausea/vómito.
• taquicardia.
• hipotensión.
• EMA.

Tratamiento:

• ABCs.
• monitoreo. 
• tratar complicaciones.
• reanimación hídrica                     30 ml/k y fraccionar en cargas.   

• Traslado a centro médico con servicio de ginecobstetricia.

 

Conclusion:

La atención del binomio madre + feto nos trae nuevos retos, donde el personal se debe capacitar tanto en la atención de un parto normal como estar atento y poder atender una complicación durante este. Nuevas tecnologías nos hacen el trabajo más fácil pero para esto debemos esta capacitados para poder atender y entender estas patologías a tiempo y ser la diferencia entra la vida y la muerte de ambos.