Monitoreo Hemodinámico:

Tema: MONITOREO HEMODINÁMICO 

Tutor de Curso: Jaime Charfen.

Alumno Jordan Aguilar Ramírez 

7ma generación, 2020.

Monitorización Hemodinámica. Para iniciar con el monitoreo hemodinámico se debe centrar en lo que respecta al corazón, y para ello debemos tener conceptos básicos; está en el mediastino, detrás del esternón. Tiene dos válvulas auriculoventriculares(mitral y tricúspide), dos válvulas semilunares(aórtica y pulmonar), las arterias coronarias suministran oxígeno al propio corazón. La sangre regresa al corazón a través dela vena cava inferior y superior. El corazón es un sistema biventricular con presiones más bajas en el lado derecho que el izquierdo. 

Ciclo Cardiaco: Sístole; face de contracción. Diástole, face de relajación. Se divide en cinco fases; sístole auricular, contracción isovolumétrica, eyección ventricular, relajación isovolumétrica y llenado ventricular. Permite en transporte de fluido en el corazón.  

Gasto Cardíaco = volumen sistólico x Frecuencia Cardíaca. El VS está determinado por la pre carga, post carga y contractilidad del corazón. Precarga; es una variable independiente a la función de bomba del corazón. Se determina por el volumen total de sangre, la distribución sanguínea. La precarga del ventrículo izquierdo se mide por la presión de encaramiento capilar pulmonar(PCWP). La presión venosa central es un sinónimo de la presión de la AD. La precarga = retorno venoso,= presión con la que entra la sangre al AD. 

Ley de Frank Starling: el VS y el GC aumentan a medida que aumenta el volumen de sangre que llena el corazón. La PVC no determina si nos falta líquidos pero si indica si nos estamos excediendo en líquidos. Cuando se empieza a aumentar la PVC se empieza a aumentar la PCW(para medir el EAP). 

Curva de repuesta al volumen; la expansión de volumen es lo principal para pacientes con inestabilidad hemodinámica. El 50% de los pacientes responden a volumen. PVC = 8 normal en los no ventilados. 12 en los ventilados. La PVC NO es adecuada para medir si se debe administrar líquidos a un paciente. Pero sí es una guía para detener la administración de líquidos. Con ultrasonido de la vena cava y el indice de colapsabilidad se puede medir la Precarga; la medición se hace 2 cm a partir de la entrada de la vena cava. Se debe medir el diámetro mayor menos el diámetro menor y dividir entre el promedio de las ambos, si el numero es menor a 12 si es respondedor a líquidos. 

Variables Hemodinámicas Dinámicas; es en la actualidad más usado ya que los pacientes son cambiantes: Variación de la Presión de Pulso( VPP). se coloca un catéter arterial. Se observa la onda de pulso arterial, nos sirve como parámetro para medir la precarga al medir cambios en la presión intra torácica en el ciclo respiratorio incrementándose el retorno venoso (Presión -). Normal de 5-10 mmHg. Más de diez = falta de volumen. 

Variabilidad del Volumen Sistólico; es similar al anterior, se calcula con la onda de pulso de la línea arterial, se calcula el área debajo de la curva con una ecuación secreta. SI el paciente tiene un volumen adecuado no va a haber variabilidad en las curvas. 

Concepto de Respuesta a Volumen: la pre carga es la que se mide para incrementar volumen venoso para aumentar el volumen sistólico para aumentar el GC, para esto debemos saber en que parte de la curva de Frank Starling esta el paciente. 

- evidencia de hipoperfusión(taquicardico, hipotenso, oligurico, lactato elevado, desaturado). 

- requerirá líquidos? 

Reto de Líquidos: - valore los cambios generados, administre una carga y observe a ver que pasa. Respondedor = incremento GC >10%. Elevación Pasiva de Piernas; esto para no hacer reto de líquidos. 45 grados, bajamos cabecera y si aumenta el GC >10 es entonces respondedor a líquidos. Contractibilidad; incluye la fuerza de contracción y velocidad con la que late el corazón. La FC es el medio más rápido para aumentar el GC. Hay límites para mejorar el GC a causa de la FC. Las FC rápidas acortan el tiempo de llenado ventricular, reduciendo el GC. Umbrales de la FC; FC > 120 apenas aceptable. en FC < 50 L/M las mejoras hemodinámicas se compensan con una disminución del GC. la FC se regula de 3 maneras; SNAutónomo(ramas simpáticas y parasimpáticas), Receptores(barorreceptores y quiemioreceptores). Demandas metabólicas. La medición de la FC se hace con un oxímetro de pulso, con un electrocardiograma, midiendo el pulso. Este signo es clave para la inestabilidad hemodinámica en pacientes de cuidados críticos. Contractibilidad: es la fuerza con la que se contrae el músculo cardiaco. Factores que influyen; la salud muscular, SNA, estados metabólicos, el entorno iónico, agentes farmacológicos y FC. Cuando hay lesión del músculo como en isquemia disminuye la contractibilidad. El calcio, sodio y potasio son los iones con más influencia en la contractibilidad. Medicamentos que influyen en la contractibilidad: digoxina, dopamina, dobutamina, milrrinona, calcio, epinefrina, glucagón. Agentes inotrópicos negativos: bloqueadores B, quinina, procainamida, bloqueadores de los canales de calcio. 

Cómo medimos la contractilidad? La Poscarga; es la resistencia que ls ventrículos superan para expulsar sangre. Cuatro factores afectan la posterga; - obstrucciones de salida. - tono vascular. - viscosidad de la sangre. - dilación ventricular. Dos tipos; poscarga del ventrículo derecho( se evalúa cuando se trata de descubrir una correlación entre la presión diastólica de la arteria pulmonar y la PCWP y cuando se evalúa a un paciente par trasplante cardiaco) e izquierdo(GC). Tensión Arterial; sirve para darnos una idea para ver como está la poscarga. TA=(RVS x GC). Es útil para mantener presiones de perfusión pero no para considerar respuesta al volumen. Resistencias Vasculares Sistémica; se dan por diámetro de los vasos sanguíneos. TAM - PVC / GC. Valor normal = 1900 a 2400 dinas/seg/cm5/m2. RVP= PMAP-PCW/GC Valor normal= 255a 285 dinas/seg/cm5/m2. Tono Arterial; se obtiene con un monitoreo hemodinámico con linea arterial con variabilidad de presión de pulso y variabilidad de volumen sistólico. ( VPP/VVS = Tono Arterial). Valor Normal = 0.8 Si es > a 0.8 no tendrá aumento de la PAM añadir líquidos vasopresores y líquidos. si es < a 0.8 = está vasodilatado, no requiere líquidos ya que aumentará la PAM. Requiere vasopresores. Se debe tomar una linea arterial con un catéter, un bigon y conectado a un traductor de presión conectado a su vez a una bolsa inflada a presión . 

Indicaciones para colocar Línea Arterial: - pacientes que requieren constante medición de la PA. - paciente con estados de flujo bajo o condiciones de alta resistencia vascular sistémica. - pacientes en shock que no responden a la terapia. - pacientes que reciben infusiones vasoactivas o antihipertensivas. - Contraindicaciones: - isquemia de la extremidad. - infección en el sitios de la punción. - cirugía vascular en el - área del sitio de inserción. Complicaciones: - trombosis de la línea arterial. - embolización. - hematoma. - infección del sitio de inserción. - neurópata del nervio mediano. - seudoaneurisma de la arteria. - necrosis sistémica. - isquemia de dedo, mano, pierna o pié. - hemorragia. - embolismo aéreo. - fístula arteriovenosa. - aneurisma arterial. Presión Arterial Media; representa la presión promedio que siente la vasculatura arterial del latido dl corazón. No afectado por la ubicación de la línea de colocación. Es el mejor parámetro para usar el tomar decisiones de tratamiento. Su valor 70- 105 mmHg. La presión de Pulso sirve para hacer un diferencial del tipo de shock, se calcula con TAS y TAD. Valores normales son 40-60 mmHg. Líneas Venosas Centrales: son catéteres centrales colocados dentro del sistema venosos central y brindan acceso a los vasos centrales del cuerpo. La vena yugular interna derecha es el sitio más fácil de acceder. Los sitios subclavios son preferidos porque minimizan los riesgos de infección. Indicaciones: - reemplazo ¨rápido¨ de líquidos. - administración de medicamentos. - rápido acceso a la circulación central. - monitoreo invasivo. Contraindicaciones: - cuagulopatía significativa. - trauma al sitio de inserción. - infección en el sitio de inserción. Complicaciones: - neumotórax y hemotórax. - embolismo aéreo, infección, trombosis, flebitis, isquemia de extremidades, punción arterial, perforación del miocardio, lesión del conducto torácico, lesión nerviosa, oclusión del catéter, infusión lenta, daño del catéter, y problemas de extracción de sangre. Presión Venosa Central: - medida de la vena cava y presiones de la AD. - se observan tres deflexiones positivas en el rastreo de PVC: - - la ola, que representa la contracción auricular. - - la onda c, que representa el cierre de la válvula tricúspide. - - la onda v, que representa el llenado auricular pasivo durante la diástole. La PVC sirve para interpretar el estado de volumen de líquidos. La PVC elevada puede sugerir insuficiencia cardiaca derecha, taponamiento cardiaco, embolia pulmonar masiva, vasoconstricción pulmonar significativa o hipervolemia. 

Catéter de la Arteria Pulmonar; Es un catéter dirigido por flujo con un globo en la punta que permite que el flujo de sangre lleve el catéter a través de la arteria pulmonar a través del corazón. Un CAP utiliza las mismas rutas de acceso que una línea central. Conocido como catéter de Swan-Ganz, y se introduce en la vena cava y luego por la aurícula derecha. Complicaciones: - la mala interpretación de los datos por parte del clínico. - asociadas con la inserción de la línea central y perforación o rotura de la arteria pulmonar, el infarto pulmonar, etc. 

Termistor: utilizado para la medición del GC por termodilución, está conectado al extremo distal del CAP. proporciona lectura continua de la temperatura de la arteria pulmonar. Es el mejor indicador de temperatura corporal central. Indicaciones para la CAP: - diferenciación entre las causas del shock. - determinación de los mecanismos responsables del edema pulmonar. - evaluación o diagnóstico de shunt intracardíaco(s). - evaluación y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Indicaciones: - manejo perioperatorio y postoperatorio de pacientes con estado cardiaco inestable. - manejo del infarto de miocardio complejo. - manejo de pacientes sometidos a operaciones cardíacas. Indicaciones para CAP: - guía para la titulación de la terapia inotrópica, vasopresora o vasodilatadora. - gestión compleja del estado del volumen de fluidos. - valoración del rendimiento cardíaco. - evaluación de pacientes para transplante de corazón y pulmón. Contraindicaciones: - cuagulopatía significativa. - traumatismo local al sitio de inserción. - infección en el sitio de inserción. - incapacidad para hacer flotar el CAP en la arteria pulmonar. Presión Ventricular Derecha. - presión normal del ventrículo derecho durante la sístole y diástole: - Presión sistólica; 20-30 mmHg. - Presión diastólica; 0-5 mmHg. - Presión media; 10-20 mmHg. Presión Arterial Pulmonar: - función de la salud ventricular derecha y la resistencia vascular del circuito pulmonar. - presión sistólica; 15-30 mmHg. - presión diastólica 8-15 mmHg. - presión media; 10-20 mmHg. Presión en cuña de la Arteria Capilar Pulmonar: - refleja la precarga al ventrículo izquierdo y es el estándar de oro para la evaluación de precarga. - el rango normal es de 4-12 mmHg. - las formas de onda hemodinámicas a menudo muestran variaciones en la línea de base como resultado de las fluctuaciones de la presión intratorácica inducida por la respiración. - Se mide al final de la espiración. - objetivo principal es medir el estado del volumen del paciente y ver si ya está en EAP Gasto Cardiaco: Usar marcadores clínicos hemodinámicas y bioquímicos para valorar su estado de hipoperfusión tisular; presiones venosas centrales, variabilidad de pulso, taquicardico, piel marmórea, oliguria, lactato elevado, área, para guiar el tratamiento. Variables Hemodinámica: - variables estáticas: PVC, (POAP= C Swan Ganz) - variables dinámicas; VPP, VVS.(predicadores de volumen - variables volumétricas; GADI, GAF. Valores que nos dá el monitor : - gasto cardiaco calibrado. - resistencia vascular periféricas. - volumen global al final de la diástole. - - fracción global de eyección - - índice de función cardíaca. - agua pulmonar extravascular. Saturación Venosa Mixta de O2: - se toma gasometría del CSG. con una fibra óptica continua de sato2 venosa mixta. - se puede calcular también sabiendo estas fórmulas: - CaO2 = (1.34 x Hb x SatO2) +(0.003PaO2) - DO2 = GC x CaO2 x 10 - VO2= GC x (CaO2- CvO2) x 10 - ExtrO2= VO2/DO2. Si la SvO2 esta fuera de rango normal, se puede valorar si es debido a: - nivel total de Hb. - SatO2. - CO. - consumo de O2. Interpretación de la SvcO2: SvO2 = 65-75% = Normal. SvO2 = < 65% = disminución de la disponibilidad de 02, anemia o bajo GC, hipoxémico. SvO2 = cerca de 50% = oxigenación tisular sistémica alterada. SvO2 = > 75% = alteración en el consumo de 02, por daño celular en sépsis severa o choque séptico. 

SOPORTE CIRCULATORIO: Elementos que necesitan soporte son falla cardiaca o choke cardiogénico, dentro de ello puede ser: - IAM - miocardiopatia por sépsis. - miocardiopatía por estrés de takotsubo(liberación de catecolaminas). - miocarditis( etiología viral). - estatus posparo. - prosperados de cirugía cardiaca. La precarga va a estar elevada(injurgitacion yugular alta), el inotropismo bajo, FC baja o alta, Poscarga baja(hipotensión). Medidas de Soporte Circulatorio: Balón de Contrapulsación Aórtico; (En 1967 se inició su uso). se coloca un catéter en vía femoral con un balón inflado con helio. la parte de arriba debe quedar unos dos cm antes de la arteria subclavia y la parte de abajo tres cm sobre las arterias renales (zona de seguridad). - Asegurar al paciente para que no mueva el globo. - asegurar fuente de alimentación eléctrica continua. El globo se desinfla con la sístole y de infla con la diástole en una forma de onda de presión arterial o a una velocidad fija. Su objetivo es; - optimizar el flujo sanguíneo coronario y aumentar el GC con aumento del volumen sistólico del VI. - disminución de la poscarga. - impacto en la FC. - dependerá de las condiciones del paciente, la posición , el catéter , el estado hemodinámico. Efectos Fisiológicos: - disminuir la presión arterial sistólica y aumentar la presión diastólica en pacientes con shock cardiogénico. - el globo se desinfla al final de la diástole causando una caída en la presión aórtica. - esta caída de p - la presión da como resultado una disminución en el consumo de 02 miocárdico y mejora el volumen sistólico y optimiza el GC. Evaluación de la Forma de Onda: - el momento del enfado y desinflado es crucial. - se debe reconocer el momento incorrecto y comprender las implicaciones para el paciente. - Parámetros; sístole y diástole de cada forma de onda de presión. - aumento diastólico, sístole asistida y sístole no asistida. - punto de inflación. Evaluación por Temporarización: - El mismo monitor y su software monitorea y ajustan efectivamente en cualquier situación. - debemos esta familiarizados con errores de inflación o deflación temprana y tardía. Inflado óptimo; es importante que su inflado y desinflado sea el óptimo para optimizar sus efectos de disminución de la poscarga y mejoría de la presión diastólica sin interferir con la fracción de eyección ventricular. Se debe ser inflado en la onda dicrótica, cercano al cierre de la válvula aórtica. - y el desinflado debe ser cercano a la despolarizacion ventricular, anticipando el comienzo de la sístole mecánica. - si se da un inflado temprano ocasiona un incremento en la poscarga, retraso en la eyección del ventrículo izquierdo, afectando la función sistólica del VI. - inflado tardío, resulta en la disminución del pico de la velocidad diastólica coronaria, se altera el flujo sanguíneo coronario. - Desinflado temprano; efecto de succión, del flujo sanguíneo coronario así como del flujo de otros órganos hacia la aorta. - se da un secuestro de flujo sanguíneo a otros órganos vitales. - En el desinflado tardío; se disminuye el volumen sistólico del VI. Indicaciones: - ACTP de alto riesgo. - choke cardiogénico. - peri y pos operaorio Qx cardiaco. - preparatorio Qx cardíaca. - angina inestable(incluyendo pos IAM). - falla cardiaca congestiva refractaria. Contraindicaciones: - insuficiencia valvular aórtica severa. - aneurisma abdominal o aórtico. - enfermedad arterial aórtica o ilíaca calcificada grave o enfermedad vascular periférica grave. Efectos Secundarios: - isquemia de la extremidad. - sangrado excesivo del sitio. - trombocitopenia. - inmovilidad del cateter con balón. - fuga del globo. - infección. - disección aórtica. - trombosis. Evaluación del Paciente. - signos vitales. - oxigenación. - producción de orina. - perfusión periférica. - SNC. - condición general. - Consideraciones de Transporte: - tener en cuenta tiempo de la batería. - espacio de la consola y otros equipos. Dispositivos de Apoyo Circulatorio: - Membrana de oxigenación extracorpórea(ECMO). que es un sistema de flujo de sangre que elimina el CO2 y agrega 02 a la sangre venosa. Posee una bomba centrífuga. Le da reposo al corazón. Indicaciones para su uso ECMO: - insuficiencia respiratoria hipoxémica severa refractaria a VM optimizada. - insuficiencia respiratoria hipercápnica(pH < 7,20). - choque cardiogénico refractario. - paro cardíaco. - falta de destete de la derivación cardiopulmonar. - puente a transplante de corazón o colocación de DAV(dispositivo de asistencia ventricular). Contraindicaciones: - incapacidad para anticoagular al paciente. - disfunción pulmonar o circulatoria irreversible. - pacientes que no son candidatos para transplante de corazón o de pulmón. - en icc, los pacientes que no son candidatos para dispositivos de asistencia cardiaca implantada. - sangrados porque las canelas se colocan en grandes vasos. 

Bombas de Flujo Contínuo Microaxiales: - es una bomba montada en un catéter conectado a una cénsala de cabecera, se inserta como un BCPIA a través de la arteria femoral, se colocan bajo fluoroscopio o ultrasonido, con la punta del catéter de forma retrógrada hasta la aorta, a través de la válvula aórtica y al VI. Extrae sangre de una cánula de entrada del VI y la impulsa a través de un puerto de salida hacia la aorta ascendente. Transporte: Entrenamiento especializado en estos dispositivos. - Dispositivo de asistencia Ventricular o biventricular. - - son un puente para el transplante cardiaco. - - proporcionan soporte circulatorio y hemodinámico. - - mejoran la función de órganos diana como los riñones, el tracto GI y el hígado. Complicaciones: - al inicio; sangrado, mal funcionamiento, tromboembolismo. - posteriores; infección, afecciones GI como la hemorragia GI e íleo. Consideraciones: - LVAD dependen de la precarga. - con independientes del ECG. - son sensibles a la poscarga. - deben estar anticuagulados. - infecciones, trombosis, ACB, y mal funcionamiento del dispositivo. 

Corazón Artificial Total: - SynCardia. - es un corazón artificial total y temporal. - este dispositivo es pulsátil, con dos ventrículos de poliuretano en los que un diafragma de aire comprimido controla el llenado y la expulsión ventricular. Complicaciones durante el Transporte: - desalojo de la línea o catéter. - si se sale una linea se debe hacer compresión directa de inmediato para detener el sangrado. - no intentar reemplazar el catéter. Complicaciones: - PCR. - rotura del globo o fuga. - falla de la consola. - agotamiento del helio. - sangrado excesivo. - migración del catéter o extracción accidental. - monitorea al paciente. - signos vitales contantes - elimine aire de las bolsas IV. - utiliza bombas para infusión de medicamentos. - reducir traductores a cero cuando se alcanza la altura de crucero. y con cambios de altitud cada 1000 pies de ascenso o 2000 de descenso. - se debe coordinar los cambios de altitud del piloto con los cambios de altitud del equipo de atención del paciente. 

Conclusión: Para poder atender a un paciente del cual depende de una maquina o un catéter para su monitoreo continuo debemos primeramente capacitarnos y aprender de su funcionamiento, así como de nuestra fisiología. Cada día se inventan nuevos dispositivos tanto invasivos como no invasivos y esto hace que debamos estar preparándonos para brindar una atención segura y profesional. No debemos olvidar también que a pesar de la tecnología debemos anteponer nuestros conocimientos y nuestros sentidos a la hora de la evaluación y tratamiento definitivo antes o durante el traslado.