Emergencias Neurológicas.

CURSO: DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS. TEMA: EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS. TUTOR: JAIME CHARFEN HINOJOSA. ALUMNO: JORDAN AGUILAR RAMÍREZ. 7ma GENERACION 2020.

  EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS. FISIOLOGIA: 

CLASIFICACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL(SNC); 

-Se compone de encéfalo(está dentro del craneo), y médula espinal(a lo largo del canal medular o columna vertebral).

  - Sistema nervioso periférico( pares craneales y nervios periféricos con ganglios autónomos). 

Función: el SNC se divide en dos, tenemos el sistema autónomo(vegetativo) que se subdivide en simpático y parasimpatico, y el somático(sensorial y motor). Existen varias vías para que se transporten los impulsos sensoriales del SNC y se den respuestas. Las vías aferentes o ascendentes que llevan los impulsos hacia el SNC y las vías eferentes o descendentes que transportan los impulsos desde el SNC hacia los órganos efectores, glándulas, etc. 

ANATOMÍA: El encéfalo se divide en varias estructuras, cerebro que se divide en hemisferios, tienen la corteza cerebral y axones o sustancia blanca. El diencéfalo parte central donde están estructuras como el tálamo, hipotálamo, hepitálamo subtálamo que regulan las funciones del cuerpo metabólicas como estímulos que pasan a la corteza cerebral. El Tallo cerebral conformado por mesencéfalo, protuberancia y médula oblonga y cerebelo, y un tercer hemisferio central que se ve en el cerebelo. La médula espinal posee una sustancia blanca que es externa(axones). Tanto el encéfalo como la médula espinal esta protegida por una capa llamada meninges, que hay de dos tipos; leptomeninges(piamadre y aracnoides) y paquimeninges(dos capas). El líquido cefaloraquideo, que se conforma por 4 ventrículos; dos laterales, uno 3 er ventrículo central, un 4 to ventrículo central y el conducto de pendimario y espacio sub aracnoideo por donde circula. La cabeza de divide en dos; cara(vicerocraneo) 14 huesos y cráneo(neurocráneo) la cual es como una bóveda que protege al encéfalo, Posee 8 huesos; frontal etmoides esferoides y occipital, dos parietales y dos temporales. Capas de las meninges; la duramadre que tiene dos capas; parietal y visceral. La aracnoides con prolongaciones que forman un espacio virtual donde se dan hematomas, está adherida a la duramadre. La piamadre se adhiere a las circunvoluciones de la superficie externa del encéfalo, tiene muchos vasos sanguíneos. Cerebro con sustancia gris y sustancia blanca. El trayecto del líquido cefalorraquídeo, el sistema ventricular esta lleno de este líquido que nutre el cerebro y la médula espinal. Los plexos coloides son los encargados de filtrar este líquido, los dos ventrículos laterales y los dos medios y terceros (conducto de monro) se conectan por el acueducto cerebral. Se producen entre 500 y 600 cc por día de LCR que es un filtrado del plasma. El cuerpo calloso es un grupo de axones que interconectan ambos hemisferios. La corteza cerebral es la más extensa del cerebro, tiene un espesor de 2-5 mm y contiene millones de dendritas que estan cubiertas de mielina. Sistema Límbico: limita los ventrículos laterales, contiene el hipocampo, el unces. la corteza olfativa primaria. Diencéfalo: estructura que se encuentra en medio de los hemisferios y el tallo cerebral, debajo del cuerpo calloso. Sus regiones son ; tálamo, hipotálamo, epitálamo y subtálamo. Tallo cerebral o tronco encefálico; actúa como puente entre los hemisferios y la médula espinal. Contiene el mesencéfalo, puente de Varolio y médula oblonga. Puente de Varolio; transmite información hacia y desde el cerebro y la médula espinal, contiene el centro apnéustico y responsable de estimular y producir las respiraciones sostenidas. También el centro neumotáxico antagonista el centro apnéustico, inhibiendo la inspiración. Médula Oblonga; conecta con la médula espinal en el forman magnum. Debajo de este si hay una lesión se va a ver afectado la parte contralateral del cuerpo. EL Cerebelo tiene función de regular y coordinar el movimiento voluntario, la percepción de profundidad y de distancia, etc. Formación Reticular Activadora Ascendente, es una red de neuronas, se encarga del estado de despierto. En la porción inferior se encarga del estado de vigilia y ciclo circadiano. Circulación Cerebral, se requiere de un 40 % de 02 presente en la sangre. Sus demandas metabólicas son altas, requiere de 15-20 % del GC. Las arterias vertebrales y carótidas internas son las responsables de llevar toda esta sangre el cerebro. Barrera Hematoencefálica; es una red de células que se conectan a los vasos sanguíneos y a los somas de las neuronas, se encargan de filtrar sustancia que van a las neuronas, según sus características físicas. La Columna Vertebral se divide en cuatro regiones: cervical(7), torácica o dorsal(12), lumbar(5) y sacrococcigea(9). La médula espinal se origina en la base e del tallo cerebral, es un conjunto de cuerpos neuronales. Nervios Espinales, los 31 pares de nervios espinales se nombran para la región vertebral y el nivel de donde surgen. Las raíces nerviosas convergen en un grupo llamado plexo que permite que las raíces nerviosas periféricas vuelvan a unirse y funciones como un grupo. El sistema simpático y parasimpatico funcionas en un equilibrio dinámico. Simpático funciona en ls situaciones de lucha o huída. El parasimpatico en situaciones de dormir, de relajación, de calma. Transporte Axonal; el transporte intracelular de materiales de proteínas y orgánicos es s esencial para todas las células, especialmente las neuronas. Los compuestos celulares pasan por un sistema de transporte basado en microtúbulos compuesto de motores moleculares y microtúbulos. 

Pruebas Neurológicas: para el manejo de un paciente se debe iniciar por un examen general. El examen neurológico es complejo y extenso, por lo que se deben hacer en el hospital. Examen físico: evaluación de la escena, fármacos o sustancias, conducta, evaluación primaria, impresión general como postura flacidez, movimientos anormales coloración de piel y AVDI/4 esferas que es tiempo lugar y persona y molestia principal. Evaluación secundaria: buscar posibles causas tratables AEIOU-TIPS(alcohol, epilepsia, insulina, diabetes, uremia), interrogatorio SAMPLE-R, POQRST-I, monitorización continúa de la vía aérea, signos vitales(glicemia, TA, sato2, temperatura). Ultrasonografía seriada. Exploración enfocada: orientación, escala de coma de Glasgow, pares craneales, funciona motora, sensibilidad y marcha. 

Niveles de conciencia: confusión, desorientado, letárgico(pensamiento lento, conecta lento), obnubilado(depresión con estímulos leves), estuporoso(responde a estímulos fuertes), coma(solo se mueve)(leve intermedio y profundo). Escala de Mini- Mental se puede utilizar. El lenguaje es importante para la comunicación en cualquier forma que se pueda dar. La afasia abarca cualquier pérdida o deterioro de esta función como resultado de un daño cerebral. También existe la disartria(articular palabras) y la disfonía(daño en las cuerdas vocales.

  Pares Craneales: se requieren de la participación del paciente. El olfativo se pueden hacer pruebas con olores conocidos y comunes. El nervio óptico, se deben evaluar cada uno individualmente, valorar reflejo pupilar Facial, es un nervio complejo, sensorial. El nervio vestibulococlear, con función de audición y equilibrio(vértigo). Vago y glosofaríngeo se evalúan juntos, son componentes sensoriales a la faringe, paladar blando, amígdalas, y tercio posterior de la lengua. Nervio espinal accesorio se encarga de segmentos del cuello músculos de los hombros. Nervio hipogloso: tiene su participación con movimientos de la lengua. La prueba de reflejos en traslados ínter-hospitalarios no es tan necesario. Signos meníngeos(Kerning y Brudzinsky)pueden ser causados por infecciones causadas por bacterias, virus, hongos, parásitos o toxinas. Los signos vitales se deben estar monitorizando continuamente(FR,FC, TA(triada de Cushing), Temperatura). Diagnósticos de apoyo: TAC con vista transversal del cuerpo. Imagen por Resonancia Magnética que produce imágenes con mayor detalle que el tac. Angiografía cerebral permite observar la luz de los vasos, permeabilidad tamaño e irregularidades u oclusión de estos. La Ecografía Doppler Trascraneal sirve para monitorizar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Electroencefalografía sirve para registrar los impulsos eléctricos anormales generados por el cerebro. Punción lumbar donde se valora a nivel de laboratorio de pruebas neurológicas y microbiológicas y químicas del liquido para observar infecciones o sangrados, otros son células inmunológicas o cáncer. Estudios de Laboratorio: no se usan en el manejo de emergencias neurológicas. Se utilizan pruebas de conteo sanguíneo completo, panel de química básica, estudios de coagulación y biomarcadores cardíacos.

  Lesión Cerebral: La lesión cerebral traumática se divide en primaria(suceden durante el trauma y no se pueden revertir)contusión penetración, explosión aceleración y desaceleración. y secundaria(craneal y extra craneal) sí se pueden tratar y dejan secuelas. Efecto de masa( debido a hemorragia o edema). Las lesiones fuera del craneo son sistémicas hipotensión e hipoxia y matan a los pacientes. Las convulsiones se dan luego de una lesión y gastan glucosa y oxigeno, la hipercapnia y lo hipoglicemia también se son perjudiciales, así como la fiebre. Las heridas en el cuero cabelludo como abrasiones contusiones lecciones y avulsiones son comunes. Fracturas de cráneo, las lineales se ven en las radiografías, las Fracturas(Fx) deprimidas o hundimientos son otro tipo de Fx. Fx conminuta el hueso se rompe en muchas partes. Fx basales de cráneo o Basilares, signo de Battle u ojos de mapache. Las fx faciales se clasifican según los criterios de “Le Fort”, son 3 grados. Neumoencéfalo(contraindicación para traslado aéreo). Existen también la s lesiones focales que se dan por trauma directo. Una contusión cerebral ocurren con lesiones de desaceleración rápida. Las lesiones que apedacen en el mismo lado del impacto son lesiones de golpes y las del lado apuesto al impacto se conocen como lesiones de contragolpe. La laceraciones puede producir un desgarro de la superficie cortical del cerebro. Un hematoma epidural causa acumulación de sangre. Se puede dar una hernia de tallo cerebral que es una preocupación porque la sangre acumulada empuja al cerebro hacia abajo por el foramen magnum. otra hemorragias son las intracerebrales, las intracraneales traumática retrasada y el hematoma subaracnoide. La conmoción cerebral es una lesión leve, conocida como TBI leve, se da una insuficiencia fisiológica de la función cerebral inducida por trauma sin daño estructural: cualquier pérdida de la consciencia, amnesia, perdida de la memoria, sensación de aturdimiento o cualquier alteración del estado mental posterior a un trauma. Los déficits neurológicos donde el paciente estuvo inconsciente varios minutos y posterior se valora Glasgow de 13-15, pueden tener falta de memoria por varios meses. Las (DAI) lesiones axónales difusas que por medio de estudios histológicos. Son lesiones traumáticas por mecanismos de aceleración-desaceleración rápida. 

Presión Intra Craneal(PIC), 0-15 mmHg es un valor normal, después de 20 mmHg ya es hipertensión. A medida que aumenta la PIC, la presión venosa cerebral también aumenta. El aumento de la PIC puede ser por cambios de LCR, edema, efecto de masa, y cambios en la tamaño del vaso. Entre mayor PIC menor sobrevida. El aumenta CO2 causa dilatación y aumenta la PIC. Si el paciente hiperventila hay hipocapnia y vasoconstricción cerebral e hipoxemia. La presión de perfusión cerebral (PPC),es el responsable del movimiento dela sangre en el cerebro. Es la diferencia de PAM - PIC= PPC. Se debe mantener la PA media mayor a 90 mmHg. Causas de aumento de PIC: temperatura, hidrocefalia aguda. flujo sanguíneo comprometido(causando edema cerebral). Efectos de aumento de la PIC: herniaciones transtentoriales del tallo cerebral, centrales o del foramen magnum. El paciente va a presentar la triada de Cushing (bradicardia, cambios respiratorios e hipertensión). Pupilas dilatadas, escala de Glasgow disminuida en 2 o 3 puntos. Valorar signos vitales, electrocardiograma, producción de orina. LA PIC y la monitorización de la presión arterial son la única forma de determinar de forma fiable la PPC y evaluar la hipoperfusión cerebral.  

Indicaciones para monitoreo de la PIC: 

- TCI severo. - hemorragia intracraneal. 

- edema cerebral.

- craneotomía previa. 

- lesiones ocupantes de espacio.

- síndrome de reye. 

- encefalopatia. 

- meningitis/encefalitis. 

- puntaje de GCS de >8 o un TC positivo. 

Contraindicaciones para no monitoreo de PIC: 

- infección del snc no controlada 

- defectos de coagulación > 50 plaquetas.

- cuagulopatía. - infección del cuero cabelludo.

- cambio grave en la linea media con desplazamiento ventricular. 

- edema cerebral que causa colapso ventricular. 

Complicaciones: 

- infección.

- hemorragia intracerebral.

- pérdida de aire en el ventrículo o el espacio subaracnoideo. 

- fuga de FSC. - sobredrenaje de LCR. 

- oclusión del cateter. 

- terapia inapropiada. 

Métodos: 

- Se da en medio hospitalario.

- se utiliza un tornillo subaracnoideo. 

- o cateter intraventricular. Beneficios: 

- drenaje del LCR. - preciso y confiable. 

- Los riesgos incluyen infección , lesión al cerebro y tecnico difícil.

 Precauciones: 

- tener alarmas ajustadas.

- evitar mojar el filtro. 

- no drenar simultáneamente

- no drenar al mismo tiempo que se monitoreo la presión.

- drenar poca cantidad de LCR al mismo tiempo. 

Reacciones adversas: 

- Purgar el sistema para obtener una buena onda.

- Notificar si hay sangre en el tubo de presión o si el paciente tiene una PIC aguda o signos de descompensación. 

Tratamiento: 

- Proteger vía aérea con TET + vm.

- disminuir tos y vómito. 

- Controlar CO2. >32 

- elevación de la cabeza.

- Terapia hiperosmolar.

- medir gasto urinario. 

- Cirugia descompresiva. 

Herniación Cerebral( herniación uncal y herniación amigdalar): cuando una parte del cerebro es desplazado debido al aumento de la PIC. Causa inflamación del cerebro. Puede ser causado por un derrame cerebral hemorrágico o un tumor. 

Lesiones de la médula espinal: la columna puede soportar hasta 1360 joules. Mecanismos de rotación compresión flexión o extensión y distracción(elongación). Las lesiones son primarias(contusión, compresión, laceración y compresión por laceración y laceración por trauma penetrante) y Secundarias(hipoxia, hipotermia, hipoglucemia, 

Beneficios: 

- drenaje del LCR. 

- preciso y confiable. 

- Los riesgos incluyen infección , lesión al cerebro y tecnico difícil. 

Precauciones:

- tener alarmas ajustadas.

- evitar mojar el filtro.

- no drenar simultáneamente 

- no drenar al mismo tiempo que se monitoreo la presión.

- drenar poca cantidad de LCR al mismo tiempo. 

Reacciones adversas:

  - Purgar el sistema para obtener una buena onda. 

- Notificar si hay sangre en el tubo de presión o si el paciente tiene una PIC aguda o signos de descompensación. 

Tratamiento: 

- Proteger vía aérea con TET + vm.

- disminuir tos y vómito. 

- Controlar CO2. >32 

- elevación de la cabeza. 

- Terapia hiperosmolar. 

- medir gasto urinario. 

- Cirugia descompresiva. 

  Síndrome de médula espinal anterior(lesion focal):

- secundaria a fragmentos óseos. 

- mecanismo de flexión. 

- por afectación de las arterias vertebrales anteriores. 

signos y síntomas: 

- parálisis. 

- analgesia. 

- anestesia térmica. 

- propiocepción, tacto y percepción de vibraciones intactas. 

Síndrome medular central: 

- secundario a extensiones cervicales. 

- hemorragia o edema central. 

- más frecuente en adultos mayores.

  - tienen buen pronóstico. 

signos y síntomas: 

- paresia en miembros superiores. 

- parestesia en miembros superiores. 

- hipoalgesia e hipoestesia térmica en miembros inferiores.

  Síndrome de Brown-Séquard:

- lesión penetrante.

- hemisección medular.

- ruptura completa de los tractos de la mitad afectada. 

signos y síntomas: 

- hemiplejía.

- pérdida de las funciones de movimiento y percepción de vibración, tacto y propiocepción del lado afectado. 

- analgesia y anestesia térmica del lado opuesto. 

Síndrome de lesión médula espinal posterior:

- es secundario a extensión. 

- es muy poco frecuente. 

- más frecuente en adultos mayores. 

- tienen buen pronóstico.

 signos y síntomas: 

- altera la sensación de propiocepción, vibración, tacto fino.

 - las funciones motoras y otras funciones sensitivas están intactas. 

Shock Espinal vs Choque Neurogénico. 

Shock espinal:(contusion). es una condición neurológica local y temporal, ocurre inmediatamente después de un traumatismo espinal e implica una función alterada de los arcos reflejos por debajo y al nivel de la lesión. Shock Neurogénico: Es el resultado de la perdida temporal de la función autónoma, que controla la función cardiovascular, en el nivel de la lesión. 

Puntos clave en una lesión medular: 

- deformidad/crepitación.

 - dolor a la palpación.

 - dolor a la movilización activa o pasiva. 

- Glasgow. 

- sensibilidad en general.

  - movilidad general(Daniel´s). 

- lesiones distractoras.

 - arco de movimiento cervical. 

- sospechar priapismo. 

Criterios de Nexus: ( vs criterios canadienses). 

Tiene el paciente trauma contuso o penetrante? 

- no hay dolor en linea media. 

- no hay intoxicación.

 - movimientos laterales .

- fallas neurológicas focales.

 - lesiones distractoras. si no hay varias de ella no requiere inmovilización. 

Manejo: 

- traslado rápido par cirugía. 

- minimizar movimientos.

 - controlar hipotensión/hipoxia.

 - controle temperatura. 

- monitoreo signos vitales.

- uso de fentanilo.

 - paciente con shock neurogénico pueden tener bradicardia por lo que el uso de atropina es necesario. 

Stroke(EVC) 

derrame cerebral, apoplejía o accidente vascular cerebral . Ocurre cuando una interrupción del flujo sanguíneo al cerebro produce un déficit neurológico que persiste. Cuando este déficit se resuelve, e evento se le conoce como ataque isquémico transitorio. 

Existen los isquémicos( pueden ser trombos o émbolos, es cuando ocurre una oclusión de los vasos sanguíneos y no se da el aporte de nutrientes) y los trombóticos(acumulación de grasa, calcio produciendo un cierre de la luz del vaso). 

Embólicos: se da cuando un émbolo del corazón o de la circulación inferior viaja y se aloja en un vaso cerebral. Isquémicos focales: se producen cuando un área de tejido perfundido marginalmente, en una zona pequeña se bloquea.

 Isquémicos globales: son el resultado de una hipotensión severa o para cardiaco produce caída en el flujo sanguíneo a todas las áreas del cerebro.

 Efectos secundarios: edema cerebral causando hipertensión intracraneal, hemorragia secundaria o conversión hemorrágica. Convulsiones debido a neuronas dañadas e irritación meningea. 

Manejo: 

- Traslado. 

- determinar el momento de inicio.< 3 horas para trombólisis.

  - apoyo de función cardiopulmonar. 

- abc. 

- oxigenoterapia < 90% sato2. 

- proteger via aérea. 

Para terapia fibrinolítica, 

criterios de exclusión: 

- historia de neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma. 

- problemas de sangrado, en forma de hemorragia actual o un trastorno hemorrágico. 

- historia de apoplejía. 

Hemorragia Intracraneal: se da un sangrado directamente en el tejido cerebral causando destrucción de este tejido, edema cerebral y aumento de la PIC. Una causa muy común es la hemorragia intracerebral espontánea es la ruptura de vasos inducida por la hipertensión. Los síntomas son dificultad de movimiento de los miembros, amaurosis, cefalea, disfunción neurológica local. Con aumento de la PIC el paciente pierde la consciencia. 

Hemorragia Subaracnoidea: se da un sangrado en esta capa, usualmente de tipo arterial y la mayoría son causadas por la ruptura de un aneurisma cerebral. Su afectación no es tan súbita, presenta más signos meníngeos. Su evaluación si tiene un dolor de cabeza, nausea y vómito, fotofobia y rigidez de nuca. Al aumentar la PIC el paciente se vuelve comatoso y morir. 

Su manejo es de soporte.

 - mantener función cardiopulmonar, 

- estabilizar PA,

  - manejo de vía aérea. 

- Se puede complicar con aumento del sangrado, vasoespasmo cerebral, hiponatremia e hidrocefalia. 

Síndrome de Guillain-Barré: es un grupo de polineuropatías. mecanismo autoinmune provocado por una infección. pueden presentar parálisis significativa o completa de las cuatro extremidades, los músculos respiratorios y faciales. Es una parálisis ascendente. Puede requerir traqueostomía y vma.

  Convulsiones y epilepsia: son una hiperactividad de las neuronas provocando un ataque. Puede ser causado por: 

- fiebre. 

- desequilibrio de glucosa. 

- desequilibrio de electrolitos. 

- heridas en la cabeza y golpes hemorrágicos. 

- toxinas. 

- hipoxia. 

- metabólicas.

 La epilepsia es un trastorno convulsivo recurrente causado por descargas anormales de las células cerebrales. 

Manejo: 

- mantener vía aerea permeable. 

- Posición decúbito lateral. 

- oxigenoterapia. 

- benzodiacepina 2 ml (10mg) basto externo IM.

  - o lorazepam IV( 4 mg). 

Para el traslado: 

- monitoreo signos vitales. 

- analgesia. - relajantes neuromusculares. 

- Cuidar hipoxia e hipertensión. 

- considerar neumoencéfalo

- considerar que un paciente con lesión grave en cráneo cerrada tiene una elevación de la PIC. 

- colocar protección auditiva y ocular. 

- vuelo a altitudes lo más bajas posibles.

  - si está intubado, la presión del manguito va a aumentar con la altitud, por lo que se debe disminuir con la altitud. (15-22 mmHg). 

- vaciar las bolsas de colostomías etc. antes del vuelo. 

Conclusion: el manejo de un paciente neurológicamente enfermo es muy extenso. Por lo que hay que valorar al paciente completamente, un buena historia de lo sucedido. Practicar el ABCD e ir de lo simple a lo complejo. Monitoreo el completo y continuo de signos vitales. Traslado rápido y valorar de medio transporte. Llevar con sigo apuntes y tablas para consulta.