QUEMADURAS Y MANEJO DE LÍQUIDOS.

CURSO: DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS. 

TEMA: QUEMADURAS y MANEJO DE LÍQUIDOS. 

TUTOR: JAIME CHARFEN HINOJOSA. 

ALUMNO: JORDAN AGUILAR RAMÍREZ. 

7 ma GENERACION 2020. 

QUEMADURAS. Cerca de un millón de quemados al año se contabilizan en Estados Unidos, el promedio de la extension de las quemaduras es de 14%. Algunos pacientes requieren traslado a un centro especializado. La piel es el órgano más grande del cuerpo, se divide en tres capas; epidermis dermis y tejido conjuntivo subcutáneo. La función de la piel es de protección, inmunológico, termoregulación, balance de líquidos y electrolitos y nuerosensorial.

  Tipos de quemaduras. 

- llama/flash. - escaldadura(agua o grasa).

  - contacto. 

- eléctrico. 

- químico. 

- radiación.

  - algunas enfermedades causan lesiones similares a quemaduras. Según el causante e intensidad de la quemadura provoca unas zonas de lesión; 

- zona de coagulación: contacto directo. Esta en el centro, es la más afectada.

  - zona de éstasis: tejido lesionado y flujo sanguíneo estancado.

  - zona de eritema: área de daño mínimo. Respuesta inflamatoria sistémica(+20% SCQ) se da en respuesta al estrés sufrido por la quemadura. Se produce una inflamación excesiva causando problemas en otros tejidos y órganos. Se filtran proteínas en el tejido subcutáneo produciendo un Edema agudo de pulmón no cardiogénico(SIRA). Supresión del sistema inmunitario. Las células endoteliales con fugas en el intestino pueden permitir que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo. Reducción del gasto cardíaco. Clasificación: 

- La gravedad depende de la extensión, de la profundidad y ubicación de esta.

  - de la edad del paciente. 

- agentes etiológicos involucrado. 

- presencia de lesión por inhalación comprometen la vida. 

- cualquier lesión coexistente o enfermedades preexistentes(EPOC, cáncer, inmuno comprometido, etc.) Las quemaduras se clasifican también por la profundidad; de primer grado hasta cuarto grado, y si es de espesor completo o parcial. Superficial o de primer grado: 

- involucra sólo la epidermis. 

- causado por la exposición al sol, lesiones leves por escaldadura. se curan sin dejar cicatriz a los 7 días. Quemaduras de segundo grado con Espesor parcial: 

- la epidermis y parte de la dermis están involucrados. 

- casado por líquidos calientes o contacto por llamas. 

Otras quemaduras de segundo grado y espesor parcial: 

- son más profundas de espesor parcial. 

- a causa de vapor, aceite y llamas. 

- involucra capas más profundas de la dermis. 

- difíciles de distinguir de las quemaduras de espesar total.

  - la piel no está carbonizada ni con ampollas. 

- puede requerir injertos. 

Tercer grado.

  - involucra todo el grosor de la dermis hasta la grasa subcutánea. 

- se destruyen las terminaciones nerviosas. 

- se ocupan injertos. 

- deja cicatrices importantes. 

Cuarto grado: 

- implican las estructuras profundas, músculo y hueso, vasos sanguíneos y nervios. 

- las lesiones son graves y ponen en peligro la vida.

  - quieren cirugías. 

Tamaño de la quemadura: 

- se utiliza la regla de los 9. 

- tabla de Lund y Browder, es menos utilizada. 

Severidad de la quemadura: Mayores: - 25% o más de SCQ en adultos o 20% o más en niños.

  - si es un espesor total en >10% de SCQ. 

- quemaduras que involucren cara , ojos, orejas, manos pies y perineo. 

- lesiones eléctricas de alto voltaje. 

- lesiones por inhalación o trauma mayor.

  - quemaduras en pacientes de alto riesgo. Moderadas: 

- quemaduras de 15-25% de SCQ en adultos o < 10% en niños. 

- 10-20% SCQ( niños y adultos >40 años). con menos del 10% de lesión 

- 10% de SCQ en paciente < 50 años que no sea en zonas críticas. 

Menores:

  - de espesor parcial y con < 15% SCQ en adultos y < 10% en niños. -

de espesor total que involucre 2% o menos de SCQ que no amenacen zonas de peligro 

Evaluación: - realizar evaluación general y completa(ABC). 

- historial médico y examen físico. 

- cuidado si hay lesión cervical. 

- no confíe en nadie. 

- estimado de la extensión temperatura profundidad y grados de quemadura. 

- reanimación con líquidos(Parkland).

  - determinar si hay quemaduras circunferenciales. 

- vigile vía aérea( inhalación). 

- tratar lesiones específicas. 

Indicación para intubación temprana: 

- quemaduras faciales. 

- estridor o ronquera progresiva. 

- cambios en la voz. 

- quemaduras en la boca. 

- extension de ls quemadura >40% de SCQ. 

- signos de obstrucción de la vía aérea.

  - uso de músculos accesorios. 

- fatiga respiratoria. 

- mala oxigenación o mala ventilación. 

- incapacidad para manejar secreciones. 

- edema significativo o riesgo de edema significativo. 

- alteración del estado mental. 

El EAP no cardiogénico puede ser por exceso de líquidos, o por lesión por inhalación . use oxigeno suplementario de inmediato(cuidado en EPOC). cuidado en el neumotórax y hemotórax. paciente con intoxicación por CO e hipoxemia. considere envenenamiento con cianuro. si el paciente tiene hambre intensa. acidosis metabólica, colapso cardiovascular repentino o si el paciente ha estado en un lugar confinado. Circulación; puede haber alteración del GC. Hay que identificar problemas circulatorios para prevenir necrosis y imputación de tejidos. reanimar con líquidos según la American Burn Association. y la fórmula de Parkland. 

Síndrome Compartimental: se da un aumento de las presiones en las extremidades por inflamación de los tejidos. síntomas: 

- dolor, palidez parálisis, parestesias, ausencia de pulso. 

Manejo: 

- detener la quemadura(quitarlo de la fuente de calor). 

- vía aérea y respiración(intuye de manera temprana).

  - circulación(manejo juicioso de líquidos).máximo 2 l en las primeras horas. Solución ringer con lactato o Hartman. 

- manejo de heridas y apósitos secos y limpios. 

- infecciones y tratamiento de heridas, la infección inicia de 24-48 hr después. 

- control del dolor. Utilize opioides(morfina fentanilo). - enfríe con irrigación menos de 5 minutos. 

- maneje el paciente abrigado y seco. - quite joyas. 

- oxigene al 100% sí es intoxicación con CO asfixia o cianuro. 

- hipotermia, maneje una adecuada temperatura y ropa seca.

  - sonda naso u orogástrica para disminuir presión intraabdominal( para evitar íleo). 

- Falla renal y rabdomiólisis, revise balance de líquidos. Ocurre en pacientes con lesiones por aplastamiento, quemaduras eléctricas y grandes quemaduras de espesor total. 

Quemaduras oculares: realizar examen completo de la vista, irrigar por 20 minutos hasta que el pH regrese a 7. Utilizar lentes Morgan para irrigar, Ringer Lactato o solución salina, En quemaduras no químicas utilice preparación oftálmica tópica. 

Quemaduras faciales: se puede ver afectada la vía aérea, la cara desarrolla edema rápidamente. Coloque la cabeza a 30 grados. 

Quemadura circunferencial y síndrome compartimental: las quemaduras que rodean el tórax, una extremidad o el pene. Pueden requerir escaratomía o faciotomía.

 Quemaduras en manos y pies se debe considerar mantener la circulación, y evitar apósitos constrictivos. 

Quemaduras en genitales; es una quemadura crítica pero no debe ser causa de distracción. Se debe examinar para detectar quemaduras circunferenciales y problemas de circulación. 

Quemaduras en pediatría; son muy comunes Los niños tiene menos reservas de glucógeno. EL 25% de todas las quemaduras son por abuso infantil. Quemaduras eléctrica: el daño no siempre es visible. Los paciente pueden hacer PCR. En quemaduras por rayos dejan extensas quemaduras en forma de helecho. 

Quemaduras químicas; puede darse por productos domésticos o industriales y agrícolas. Se debe desvestir al paciente e irrigar con bastante agua. Algunos productos se absorben sistémicamente causando daño en algunos órganos. 

Quemaduras por hidrocarburos; irrigar con abundante agua. Puede causar hipotensión, colapso cardiovascular y arritmias fatales. 

Síndrome de Steven-Johnson y síndrome de necrosis epidérmica tóxica: se pueden dar por reacción a medicamentos, alértenos ambientales, infecciones y toxinas. Se relacionan con el sistema inmune. Tratamiento de apoyo y cuidados de la piel. Transporte: - realice una evaluación sistémica ABCDE. - Historia clínica. - Extensión de la quemadura. - Reanime con líquidos. - proteja la piel, prevenga la hipotermia . - Manejo del dolor. - infórmese de la evolución y tratamiento quirúrgico realizado. - exámenes de laboratorio. - Balance de líquidos. - exámenes de gabinete. Sobrecarga de Líquidos en el Paciente Quemado: El paciente quemado se acompaña de shock mixto, distributivo, hipovolémico(pérdida de líquidos), se debe manejar vía aérea, control del dolor etc. Se deben utilizar soluciones cristaloides para expandir el intersticio, el 75 % del líquido se deposita allí y el 25% queda en el espacio intravascular. Al fugarse al tercer espacio hace que el riñón empiece a sufrir y otros órganos sufran con hipoperfusión sistémica, persistiendo el shock y aumentando la mortalidad. El manejo de líquidos es muy dinámico. La sobrecarga de líquidos puede producir: 

- EAP, derrame pleural,

  - delirium, estado de mental alterado, edema cerebral. 

- edema miocárdico, alteración de la miocontractibilidad, disfunción diastólica. 

- aumento enzimas hepáticas.

  - edema intersticial renal, oliguria. 

- síndrome compartimental, edema. 

Fuga Capilar: El edema intersticial se debe a la sobrecarga de líquidos se acumula en el espacio extracelular provocando edema intersticial. Interfiere con el flujo sanguíneo capilar y linfático especialmente en órganos capturados como el riñón e hígado. Las causas son: la cantidad de líquido al sobrecargar los vasos se aumenta la presión hidrostática generando fuga al espacio intersticial. o puede haber fuga capilar por alteración de la presión coloidosmótica, se disminuye la presión coloidosmótica del torrente sanguíneo ocasionando que se diluya mas los solútos y la presión coloidosmótica disminuya ocasionando mayor fuga de líquidos. Capa Glucocálix, es una capa que cubre el endotelio y protege que no se fugue el líquido al tercer espacio. Esta red regula la permeabilidad vascular modulando la inflamación y homeostasis. Esta capa se ve afectada cuando hay quemaduras, sépsis, cirugías mayores, trauma, estados post isquémicos. Por lo que hay mayor fuga de líquido del espacio vascular al intersticio. Un paciente quemado inestable necesita líquidos para poderlo estabilizar, cayendo en circulo vicioso por la fuga capilar, hasta que el proceso inflamatorio empiece a disminuir. 

Etapa de rescate; se estabiliza el paciente, ABCD, vía aérea asegurada, 1-2 litros de líquidos. Se puede inicia agentes vasoactivos como la norepinefrina.

 Optimización; aquí se hacen procedimientos y monitoreo constante donde se pasan líquidos optimizando la cantidad y vigilando signos vitales. Se coloca línea arterial, monitoreo invasivo. Medicamentos vasoactivos. Aquí entra la fórmula de Parkland. 

Estabilización; vigilar cantidad de líquidos, paciente estable, medir diuresis. 

De-escalación; se minimiza el edema intersticial. 

Fórmula de Parkland: (Es una Guía) ; 2 ml x Kg x SCQ en las primeras 24 h. La mitad se pasa en 8 hrs y el resto en las 16 h que quedan. 

- Una vez lesionada la capa de glucocálix el paciente se encuentra en riesgo de fuga y edema intersticial. 

- la manipulación de la presión oncótica(albúmina) no generará grandes cambios a nivel capilar. 

- el llenado vascular durante la evacuación de líquidos es lenta y requiere de tiempo para acoplamiento. Esto repercute en la tolerancia del paciente crítico a la remoción de líquidos. 

- el tratamiento del paciente inicia desde la instalación de la enfermedad, no únicamente al cruzar la puerta dude la uci.