Estado de Shock y Falla Multisistémica.

Curso: Diplomado en Transporte de Cuidados Críticos 7ma generación, 2020. Tema: Shock y Falla Multiorgánica y Componentes Sanguíneos. Alumno Jordan Aguilar Ramírez Tutor de Curso: Jaime Charfen. Reanimación y Shock. El shock y la sepsis afectan al cuerpo en forma sistémica, involucrando procesos proinflamatorios y antiinflamatorios. Produciéndose un daño titular localizado y que puede progresar a falla orgánica y muerte. Iniciando con lo más básico, en la Respiración Celular se produce ATP, esto implica la Glicólisis(ambiente aeróbico), Ciclo de Krebs(anaerobio) y la Cadena de Transporte de Electrones. En la respiración aeróbica la mitocondria utiliza glucosa, aminoácidos y ácidos grasos combinados con oxígeno y difosfato de adenosina para en proceso que produce ATP, CO2, H2O y Calor. En la respiración anaerobica, la glucosa se convierte en ácido pirúvico y produce ATP y se forma (lactato) ácido láctico. En las células donde sufre el desequilibrio o falta de suministros o nutrientes a nivel capilar o microcirculación y por lo tanto a nivel de tejidos y órganos, la falta de oxígeno(principalmente) se afectan dichas células o órganos de choke. La homeostasis requiere suministro de oxígeno suficiente para satisfacer las demandas. Este debe ir adherido a la hemoglobina. El sistema cardiovascular es el sistema que se encarga de esta distribución. La hemoglobina llega a los capilares y libera el oxígeno y recoge productos de deshecho. El Gasto Cardiaco(GC) = Frecuencia Cardiaca(FC) x Volumen Sistólico. GC=FRxVS. CaO2 = contenido arterial de oxígeno. DO2= aporte de oxígeno. (CaO2 x GC) VO2= consumo de oxígeno. GC x ( Ca=2- CvO2). VS = volumen sistólico. Depende de la precarga, post carga y contractilidad. SaO2= saturación arterial de oxígeno. El DO2 tiene dos variables; el CaO2 y el GC. El CaO2 depende de la SatO2 y de la cantidad de Hg. La SaO2 depende de una vía aérea permeable y una buena ventilación. El GC depende de del VS y tiene tres factores: precarga, contractilidad y poscarga. Cuando aumenta la precarga( es la sangre que retorna a las aurículas y la distinción ventricular) y poscarga( es la resistencia opuesta a la salida de sangre del ventrículo izquierdo)cuando aumenta disminuye la salida de sangre del ventrículo, aumenta también el volumen sistólico, la contractilidad ( entre mas volumen mayor fuerza para contraerse). Etapas del estado de shock. En la (etapa inicial) el flujo de sangre a los microcircuitos disminuye y se produce hipoxia(aumentando el lactato), las células tratan de compensar y mantener una homeostasis(etapa compensatoria). Aumenta el metabolismo se liberan hormonas (vasopresina, cortisol adrenalina y noradrenalina), se da una vasoconstricción periférica. La FR también se aumenta y necesita tener mayor cantidad de oxigeno para llevarlo a las partes no bien oxigenadas. Disfunción o Falla Orgánica Múltiple ( cuando más de dos sistemas se ven afectados), es el resultado de un problema directo(trauma), y la secundaria que es un problema más progresivo a los órganos, es más común, los órganos afectados más tempranamente son el cerebro, riñones, hígado, glándulas suprarrenales y el corazón, a esto se refiere la escala de SOFA( sequential organ failure assessment)score, Clasificación de los seis sistemas. respiratorio(safi), coagulación (nivel de plaquetas), Falla hepática(bilirubina), Cardiovascular(TA media), Sistema Nervioso(escala Glasgow), Falla renal(creatinina). Shock Hipovolémico: hemorrágico y no hemorrágico. Produce hipotensión por la pérdida del volumen sanguíneo circulante, o pérdida o desplazamiento de sangre o fluido interna o externamente. El no hemorrágico produciendo un tercer espacio, estas afecciones asociadas como la fiebre, el vómito, diarrea y quemaduras hacen que se pierda volumen. Signos y síntomas más comunes son taquicardia, hipotensión, palidez y confusión. El shock distributivo incluye el neurogénico que es la perdida del tono simpático causado por un trauma o drogas. Y el anafiláctico, que es una reacción alérgica potencialmente mortal causada por numerosos antígenos, incluyendo anafilaxia verdadera y reacción anafiláctica. Shock Séptico: el SIRS o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un proceso inflamatorio generalizado. Con causas infecciosas o no, sin daño terminal a órganos blanco. Respuesta ante una lesión celular, como el infarto, trauma o pancreatitis, infección y quemaduras. La sepsis o descomposición o putrefacción de los tejidos, es una falla orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta descontrolada del hospedero de la infección. Los patógenos más comunes son bacterias, también pueden haber órganos o virus como la influenza. Es una invasión de agentes al sistema y se da una respuesta inflamatoria cuando se pierde el equilibrio normal del sistema. Se va a dar vasodilatación, fiebre, contracción del músculo liso, aumento de la FC, permeabilidad capilar, y produciendo dolor. Es un respuesta generalizada y mal regulada. Diagnóstico: infección o sospecha de infección o más de dos sistemas afectados(SOFA). disminución de la Pa/FiO2, hipotensión a pesar de vasopresores, disminución de plaquetas, escala de Glasgow baja, aumento de bilirrubinas, aumento de creatinina y oliguria. Las principales medidas son; mediciones de lactato, hacer hemocultivos antes de dar antibióticos. se deben dar bolos de cristaloides( 30 ml/kg). se deben dar vasopresores y/o inotropicos (norepinefrina + dobutamina), reevaluar las cantidades de volumen que se están pasando y lactato. Se debe considerar administrar sangre, hay que analizar los resultados y el riego beneficio a pesar de la urgencia y es tempo fuera del hospital, hay que pensar en posible complicaciones y según las regulaciones, se debe tener mucho cuidado con el almacenamiento, transporte y la infusión de los productos sanguíneos. Se pueden dar reacciones a dichas transfusiones. El paciente debe recibir sangre según para la cual tiene anticuerpos. Una exposición Rh negativa a sangre Rh positiva puede sufrir una reacción hemofílica fatal, los paciente que reciben sangre de múltiples donantes pueden desarrollar fiebre. Los componentes de la sangre y sus derivados incluyen: sangre completa que contiene todos los componentes de la sangre y esta se puede degradar rápidamente. Paquete globular, este posee eritrocitos. Plasma fresco, se usa cuando hay perdida de sangre o deficiencia en la coagulación. Crioprecipitados, es un producto congelado a partir de plasma , utilizado para la hemofilia A, o deficiencia de fibrinógeno. Albúmina, es un fraccionamiento de plasma combinado. Se peden dar reacciones alérgicas urticaria, anafilaxia, contaminación bacteriana. fiebre no hemofílica y reacciones de transfusión hemolítica. Se debe evaluar la gasometría( SVO2, Sato2, CO2, lactato y acceso de base. Ventilacion capnografía y sato2. Presión arterial media, FC, Protocolo RUSH. Gasto urinario, monitoreo invasivo arterial, venoso central y arterial pulmonar. Metas: PAM > 65 mmHG. SvO2 > 70% Gasto urinario > 0.5 ml/kg/h. SatO2 > 93% índice cardiaco: 2.5- 4 L/min/m2. Volumen tidal bajo = 6 cc/kg/p. PEEP : 5-14 cmH2O. Presión meseta < 30 cmH2O. Antibióticos de acuerdo a sensibilidad. En el shock neurogénico: PAM > 85-90 mmHg. Se ben administrar bolos de cristaloides IV. Mantener adecuado GC. Restringir el movimiento espinal. Shock Hipovolémico: Tratar la causa y hemostasia oportuna. Administrar O2. En hemorragia no controlada: administrar cristaloides en bolos de 250 ml. PAM >= 60-65 mmHg. En hemorragia controlada: PAM > 65 mmHg. Utilizar vasopresores. Considerar la administración de ácido tranexámico, 1 g/100 ml en 10 minutos IV. Considere intubar y transfundir. Shock Obstructivo: Administrar líquidos juiciosamente. Descompresión pleural; 5 to e.i.c. linea axilar media. 10 a 16 g de 5-8 cm de profundidad. Pericardiosentesis. Tromboembolia pulmonar masiva: vasopresores.